Kind Name ____________________________________________

Vorname ____________________________________________

Geburtsdatum ____________________________________________

Heimatort ____________________________________________

Muttersprache ____________________________________________

Konfession ____________________________________________

Adresse ____________________________________________

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Eltern Name/Vorname des Vaters ____________________________________________

Name/Vorname der Mutter ____________________________________________

Beruf des Vaters ____________________________________________

Beruf der Mutter ____________________________________________

Telefon ____________________________________________

Adresse ____________________________________________

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Geschwister Name und Geburtsdatum ____________________________________________

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Weitere Bemerkungen ____________________________________________


Gewünschtes Eintrittsdatum ____________________________________________

Die Aufnahme ins Kinderhaus erfolgt nach einem Gespräch mit den Eltern und im gegenseitigen Übereinkommen.

Datum ________________________ Unterschrift ________________________